作者|丘集青

责编|李   洁

排版|许朗宁

案情简介

患方吕某因停经38+2周，2017年7月10日8时55分入院某院住院治疗，2017年7月11日15时22分剖宫产一男婴取名张睿。2017年7月12日凌晨张清的母亲对张睿进行奶粉喂养，6时6分张睿出现呛奶，经医方的医务人员抢救1小时后于7时10分宣布临床死亡、终止复苏，因患方方拒绝，未进行尸检。

涉医争议焦点

患方提出：医方诊断错误、无资质收治重度子痫前期“BP为170/112mmHg且肝功能异常”患者，未进行风险预估，未按分级诊疗、转诊的规定进行转诊；违反新生儿窒息复苏抢救原则及流程，迟延抢救、抢救措施不当；违反会诊制度、术前讨论制度、急危重患者抢救制度、违反说明病情和告知治疗措施、治疗风险制度；护士未按医嘱的一级护理对患者进行每小时巡视、测量生命体征，提供健康指导。患者死亡后医方伪造、篡改病历，应由医方承担全责。

医方回应：1.医院书面建议产妇及亲属对已死亡的新生儿作为尸检，患方方签署了“拒绝尸检、后果自负”意见；2、我院医师及相关医护人员均有相关执业资质；3、病历显示诊疗过程符合诊疗规范；4、监控视频显示医院进行及时、持续近1小时抢救，医院已尽职责；5、病历系双方共同封存，无伪造、篡改情形。

法院审理

鉴定意见为：1.婴儿呛奶致窒息死亡，家属应承担喂养不当导致呛奶的主要责任；据病历记载内容，医院在指导喂养宣教、示范方面存在不足。患儿呛奶较为严重，但医院在抢救过程中，未进行血氧饱和度监测、心电监护，未正确评估其呛奶程度，亦未进行气管插管正压通气，建立有效呼吸，改善其窒息症状；医院的前述不足与患儿死亡存在一定的因果关系。病历中未提及呛奶量，未提及呼吸道清理方式方法，未提及患儿脉搏、瞳孔、呼吸、胸廓运动、肤色及外周氧饱和度等情况，未记载心脏按压及人工呼吸频率，未记载在产科抢救中使用的是新生儿面罩还是成人面罩。综上医院对吕某之子的诊疗检查、护理行为、病历书写等诊疗行为存在过错，该过错与吕某之子的医疗损害结果间存在一定的因果关系。2.呛奶患儿的抢救成活率不高，患儿呛奶较为严重，是死亡的主要原因，医院抢救过程中存在不足为次要原因，考虑参与度20-40%。

患方质证意见：认为呛奶严重仅是鉴定机构的主观推断，医院存在���重过错，原告仍认为医院应负全部赔偿责任。

医方质证意见：根据鉴定意见记载，医院对原告进行了正确喂养的指导记载，医院事实上都进行了有效的抢救治疗，仅是忙于抢救、病历未能详尽记载，鉴定意见的责任范围确定在20%--40%，区间太大，应考虑医院负担20%--25%责任。

一审判决：鉴定意见系本院委托有资质的机构作出，鉴定程序合法，本院对鉴定意见予以采信。案涉病历系医患双方共同封存，无证据证明医方存在伪造、篡改病历情形。结合患方的病历记载内容与鉴定意见的分析说明，本院确定医方对患方之子张睿的死亡不良后果应负担的责任比例为30%。

法律浅析

本案中医方显然违反了《医疗质量安全核心制度要点》中第七项急危重患者抢救制度。具体制度规定如下：

（一）定义：指为控制病情、挽救生命，对急危重患者进行抢救并对抢救流程进行规范的制度。

（二）基本要求

1. 医疗机构及临床科室应当明确急危重患者的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：病情危重，不立即处置可能存在危及生命或出现重要脏器功能严重损害；生命体征不稳定并有恶化倾向等。    

2. 医疗机构应当建立抢救资源配置与紧急调配的机制，确保各单元抢救设备和药品可用。建立绿色通道机制，确保急危重患者优先救治。医疗机构应当为非本机构诊疗范围内的急危重患者的转诊提供必要的帮助。

3. 临床科室急危重患者的抢救，由现场级别和年资最高的医师主持。紧急情况下医务人员参与或主持急危重患者的抢救，不受其执业范围限制。

4. 抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历，记录时间应具体到分钟，主持抢救的人员应当审核并签字。

医方在临床诊疗活动中应当注意：

1. 应重视健康宣教指导的护理记录。本案中鉴定机构通过病历记载内容，发现医院在指导喂养宣教、示范方面存在不足。实务中可能存在医方宣教、指导不足之处，但往往都是口头宣教之后未做任何记录，并经患方签字确认，导致纠纷发生后“吃哑巴亏”的情况。

2. 应重视危重症抢救记录。本案中鉴定机构发现病历中“未提及呛奶量，未提及呼吸道清理方式方法，未提及患儿脉搏、瞳孔、呼吸、胸廓运动、肤色及外周氧饱和度等情况，未记载心脏按压及人工呼吸频率，未记载在产科抢救中使用的是新生儿面罩还是成人面罩”。医方的解释是“忙于抢救、病历未能详尽记载”。其解释非常牵强且不符合常理，根据上述制度规定“抢救完成后6小时内应当将抢救记录记入病历”，无论如何忙于抢救，都应当将抢救的过程客观、真实、准确、及时、完整、规范记录下来。否则一旦发生纠纷，未记载的且应当履行的诊疗行为将会视为未履行（不作为）。当然，也应当杜绝未履行相应诊疗行为，但却进行记录伪造病历的情况。毕竟法网恢恢疏而不漏，一旦被认定伪造病历，将被推定过错，得不偿失。

3. 院内应建立急危重患者的抢救制度，医护人员应根据该制度采取抢救措施，做到有条不紊，才能达到最大的抢救效果。本案中可以看出，医方在抢救过程中是没有章法，很多力所能及的抢救措施均未实施，最终导致败诉。

（本文系原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）