作者|丘集青

责编|李   洁

排版|许朗宁

案情简析

2020年11月21日凌晨4点，房某因“后背痛伴头痛6小时”到某医院就诊，初步诊断：胸痛；急性冠脉综合征？升主动脉夹层？十二指肠溃疡；高血压病Ⅱ级(极高危)。家属陈述：治疗过程中，房某多次反应疼痛，医生多次使用强镇痛药，在出现呕吐、出虚汗、难受等不适症状后，医生答复属于正常反应，如果病情稳定就可以出院。11月22日早晨5：55左右发现患者呼吸心跳骤停，患者房志成经被告医护人员抢救无效，于6时40分仍无心跳及自主呼吸，心电图显示直线，被宣布临床死亡。出院主要诊断：心源性猝死；其他诊断：胸痛；急性冠脉综合征；升主动脉夹层；十二指肠溃疡；高血压病Ⅱ级(极高危)。

一审法院审理

委托鉴定：司法鉴定中心对房某死亡原因分析认为：医方存在对疑有“急性冠脉综合征、升主动脉夹层”检查不充分，对于“背部及颈枕部疼痛”未明确其原因，在诊断不明确、治疗效果不佳的情况下未及时进行病例讨论及建议其转诊的过错，最终因“心源性猝死”而死亡。由于“急性冠脉综合征、升主动脉夹层”均可导致“心源性猝死”，因此，医方的过错与“心源性猝死”的死亡后果之间存在因果关系。如果医方及时诊断及采取相应的治疗措施，或可以避免死亡后果的发生，但自身疾病也是导致其死亡的重要原因，故患者死亡后果的发生应系院方过错与自身疾病共同作用所致，结合本案具体情况，建议医疗过错的参与度为45-55%。

一审判决：结合司法鉴定机构对房某死亡原因分析及被告的过错程度，对于房某死亡的因果关系参与度，本院确定被告应承担50%的损害赔偿责任，患者房某应承担50%的责任。

二审法院判决

医方不服一审判决上诉。二审法院认为：在二审中，该医院对涉案鉴定意见提出异议，但仅凭其二审中提交的医学论文等证据不足以推翻上述鉴定结论，本院对该上诉理由不予采信。判决驳回上诉，维持原判。

法律浅析

一、本案中鉴定机构认为医方违反了《医疗质量安全核心制度要点》中第六项疑难病例讨论制度。

具体制度规定如下：

（一）定义

指为尽早明确诊断或完善诊疗方案，对诊断或治疗存在疑难问题的病例进行讨论的制度。

（二）基本要求

1.医疗机构及临床科室应当明确疑难病例的范围，包括但不限于出现以下情形的患者：没有明确诊断或诊疗方案难以确定、疾病在应有明确疗效的周期内未能达到预期疗效、非计划再次住院和非计划再次手术、出现可能危及生命或造成器官功能严重损害的并发症等。

2.疑难病例均应由科室或医疗管理部门组织开展讨论。讨论原则上应由科主任主持，全科人员参加。必要时邀请相关科室人员或机构外人员参加。

3.医疗机构应统一疑难病例讨论记录的格式和模板。讨论内容应专册记录，主持人需审核并签字。讨论的结论应当记入病历。

4.参加疑难病例讨论成员中应当至少有2人具有主治及以上专业技术职务任职资格。

二、未进行死因鉴定（尸检）并不必然导致维权不能。

本案中患者诊疗时间短，死亡后未进行死因鉴定，所幸鉴定机构未就死因不明退件，而是将医院出具的出院主要诊断“心源性猝死”作为死亡原因进行下一步的医疗过错分析。可见，并非所有案件均需要进行死因鉴定，只要医方能够明确死因，鉴定时即可采纳。另一方面，也提醒医方在明确死因诊断方面应慎之又慎。

三、医学文献一般情况不属于诊疗技术规范，不会被法院所采纳。

鉴定机构作出鉴定所依据的诊疗规范一般包括医学教科书、《临床诊疗指南》《临床技术操作规范》《药物使用说明书》以及专家共识等，而医学文献与案件待证事实之间的关联性较差，其证明力较弱，一般不会被法院采纳。