案情简介

患者孙某因“反复上腹部疼痛10余年，再发加重4天”于2013年11月8日上午11时40分由家属扶送入住某卫生院治疗，入院诊断为：“1、慢性胃炎急性发作；2、类风湿性关节炎。”入院后予以以制酸护胃、解痉止痛及改善微循环等对症支持治疗。当日下午16时30分许，孙某输液结束后，未经该卫生院书面同意，患者孙某由家属搀扶擅自离院回家，17时医生查房时，未见患者在病房。后因主治医师查看患者检验、检查结果，认为患者肝肾功能有异常，即电话通知患者家属嘱患者次日空腹来院抽血复查肝肾功能，但患者家属告知院方患者孙某已于18时30分离世。

原告于2013年12月16日向卫生局申请对该卫生院的诊疗进行过错认定。2013年12月20日，卫生局书面答复原告无法进行过错认定，建议：1、向市医学会提出医疗事故技术鉴定，可以明确双方的责任；2、申请司法鉴定；3、直接向人民法院起诉，由法院裁决过错责任。

法院审理

法院受理案件后依法委托市医学会对该卫生院就孙某的诊疗行为是否存在医疗过错进行医疗事故技术鉴定。2014年7月15日，市医学会经审阅，由于现有材料缺乏尸体病理学检验报告结果，无法判断医方的医疗行为与患者的死亡后果之间是否存在无因果关系，不能作出客观的分析评价，故决定不予受理。

法院最终根据《中华人民共和国侵权责任法》第六十条第一款第（一）项规定“患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承担赔偿责任：（一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；（二）…；（三）…。”由于患者孙某拒不配合卫生院的诊疗活动，私自外出，是导致损害发生的主要原因，因此卫生院可以不承担责任。但根据本条第二款规定“前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有过错的，应当承担相应的赔偿责任。”由于卫生院在接收患者孙某入院后，未能按照分级护理制度规定，按Ⅱ级护理每1－2小时巡视病人一次，观察病情，未严格执行住院规章制度，及时掌握病人动态，在发现病人离院的情况下又未能及时采取措施，导致患者孙某脱离医院监护后死亡，卫生院对孙某的死亡损害后果具有一定的过错，应当承担20%的赔偿责任。

法律浅析

过错行为分析：为贯彻落实《护士条例》，进一步加强医院临床护理工作，规范临床分级护理及护理服务内涵，保证护理质量，保障患者安全，原卫生部早在2009年7月1日就已经开始施行了《综合医院分级护理指导原则（试行）》。该指导原则细化了分级护理制度的原则以及分级护理要点。

2018年4月18日施行的《医疗质量安全核心制度》第四项，将上述分级护理制度吸收进来加以明确明确：医护人员根据住院患者病情和（或）自理能力对患者进行分级别护理的制度。

与本案相关的诊疗规范就规定在《综合医院分级护理指导原则（试行）》第十五条第一款第（一）项。即对二级护理患者的护理应做到每2小时巡视患者，观察患者病情变化。医方违反上述诊疗规范，根据当时的《中华人民共和国侵权责任法》第五十八条第一款第（一）项的规定，推定医方存在过错。

损害后果：患者离开医院回家后死亡。

因果关系分析：

本案虽然医学会因缺乏尸体病理学检验报告结果，无法判断医方的医疗行为与患者的死亡后果之间是否存在无因果关系，不能作出客观的分析评价，故决定不予受理，但法院没有生硬地直接驳回患方的诉讼请求，而是根据双方当事人提供的证据，结合医方违反相关的诊疗技术规范，直接推定医方过错，并免去患方对因果关系的证明责任，判决医方需要承担的责任比例，有利于推动解决医患之间的矛盾纠纷。（实务中也有法院根据过错推定的情况下，举证责任进行重新分配，认为应由医方证明不存在因果关系，从而判决医方承担部分责任的情况。）

律师建议

作为患者应当遵守医嘱，配合医疗机构进行符合诊疗规范的诊疗；与此同时，作为医方也应当做好患者离院的风险管控，做好告知以及病人病情跟踪工作，留存必要的证据以免给自己带来被动的局面。