作者|丘集青

责编|李    洁

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案情简介

2016年4月11日，患者张某以行走跛行58年为主诉入住某医院，入院诊断：马蹄内翻足（左侧）、高血压病，入院后完成各项检查，于2016年4月13日在全身麻醉下行左足跟腱延长、胫前肌外移、三关节融合术，术后抗感染，预防下肢深静脉血栓，指导病人进行功能锻炼。患者于2016年4月20日办理出院，住院天数9天。

2019 年 2 月 19 日，患者张某因左足无力变形，行走障碍 60 年入住某康复医院，入院诊断：后天性足变形、左足高弓内翻变形。入院后完善各项辅助检查，积极术前准备，于 2019 年3月1日在全身麻醉下行左足跖腱膜切断，三关节截骨、第一跖骨基底截骨、肌腱移位，克氏针内固定术。手术过程顺利，患者术后功能康复顺利，调整外固定架矫正畸形，伤口愈合良好。患者于 2019 年3月25日出院，住院天数34天。

涉医争议焦点

患方提出：医方主刀医生违反医疗核心制度规定，在不了解患方详细病情的情况下，违规操作直接给患方手术，造成手术事故，导致患方术后生活受到严重影响。为了恢复正常生活，患方曾多次要求医方进行治疗均遭到拒绝。无奈患方于 2019 年 2 月 19 日至 3 月 25 日到北京国家康复医院重新做了手术治疗，并于 2019 年 6 月 3 日至 5 日再次到北京做了拆架手术治疗，恢复至今康复。

医方答辩：医方诊断明确，治疗方法得当，尽到了告知义务，诊疗行为不存在过错。患方2岁时发病，病程 58 年，左足肌肉、骨骼、关节韧带等结构的发育均与常人有极大差别，无论采用何种手术，均无法矫正全部畸形，术后患足外形与功能也不能完全恢复正常。患方在医方处治疗后，左足马蹄内翻畸形基本纠正，足内外侧肌力平衡，可全足负重，达到了大龄马蹄内翻足的治疗要求。尽到了与当时的医疗水平相应的诊疗义务。

法院审理

第一次住院相关问题的鉴定意见：

1.根据患者病史、症状、体征及影像学检查结果，医方诊断左侧马蹄内翻足正确，但医方未能进一步行肌电图、CT、MRI 等检查，了解畸形及疼痛原因，全面评估病情、术后效果，与患者充分沟通后谨慎选择治疗方式。

2.病历资料显示，医方拟定手术方式为左足跟腱延长术+胫前肌外移术+足三关节融合术+外固定架固定术，手术级别为三级，根据手术分级管理制度，三级手术是具有一定技术难度的各种重大手术。

医疗核心制度规定：对重大手术，必须进行术前讨论，术前讨论会由科主任主持，科内所有医师参加，手术医师必须参加；讨论内容包括：诊断及其依据，手术适应症，手术方式、要点，注意事项……术后患者思想情况及要求，术前各项准备工作完成情况等。病历记录显示，手术前医方未行术前讨论，也无主刀医师查房记录，违反了医疗核心制度中术前讨论制度的规定。

3.术后患者诉畸形仍存在，左足踝疼痛无缓解，左趾跖关节疼痛。现场查体：左踝关节呈中立位，跖骨头稍有压痛，外踝前下方压痛，足趾呈仰趾畸形，跖骨头下沉。2017 年 7 月 22 日（术后）与 2016 年 4 月 12 日（术前）X 线对比：左足内翻畸形、足背上弓畸形、第一跖骨下垂畸形虽较术前有所改善，但畸形均有存留。

4.过失行为：①医方术前对病情检查、诊断、评估不全面，对手术效果与患方沟通不充分；②医疗核心制度执行不力，三级手术未行术前讨论，主刀医师术前未查房。5、因果关系：医方的过失行为与患者目前状况有一定的因果关系。6、责任程度：医方承担次要责任。

第二次住院相关问题的鉴定意见：

1.马蹄内翻足畸形多见于脊髓灰质炎病毒感染后遗症，手术具有一定难度，医方术前未行讨论也无主刀医师查房记录，难以准确评估患者病情、指导手术操作，存在过错。

2. 本例被鉴定人手术的目的是稳定足部关节，矫正畸形并恢复其功能。医方对被鉴定人张英峰行矫形术后，经测量患足Ｈｉｂｂｓ角虽有所恢复，但未能达到正常范围，医方术中未能尽到高度注意义务，手术效果不佳，存在过错。医方过错与患者损害后果之间的因果关系。因医方过错因素，张某于外院再次进行手术治疗，导致病程延长、痛苦增加、经济负担加重等损害后果。术后被鉴定人患足病情已基本得到恢复。

该损害后果的发生除医方过错因素外还应考虑以下几点：①患者病程较长（行走跛行 58 年），各部位组织、肌腕、血管，神经等已定型，手术难度较大。②术前医方已将手术相关风险向患方进行了告知，并取得了签字认可。③术后畸形复发或手术效果不佳，属于可预见的但不能完全避免的并发症。综上所述，鉴定人经讨论、分析认为：医院对被鉴定人张英峰的诊疗行为存在过错，与其再次手术所致的病程延长、痛苦增加、经济负担加重等损害后果之间存在因果关系，原因力大小建议为同等。

一审判决：患者在诊疗活动中受到损害，医疗机构及其医务人员有过错的，由医疗机构承担责任。经省医学会鉴定，针对张某第一次住院产生的损害后果，医院承担次要责任，本院酌定医院承担 30%的赔偿责任；根据司法鉴定中心的鉴定意见，医院的诊疗行为与患者张某再次手术所致的病程延长、痛苦增加、经济负担加重等损害后果具有一定的因果关系，为同等因果关系程度范围，本院酌定医院承担 50%的赔偿责任。

法律浅析

本案中医方显然违反了《医疗质量安全核心制度要点》中第八项急危重患者抢救制度。具体制度规定如下：

（一）定义

指以降低手术风险、保障手术安全为目的，在患者手术实施前，医师必须对拟实施手术的手术指征、手术方式、预期效果、手术风险和处置预案等进行讨论的制度。

（二）基本要求

1. 除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。

2. 术前讨论的范围包括手术组讨论、医师团队讨论、病区内讨论和全科讨论。临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定。全科讨论应当由科主任或其授权的副主任主持，必要时邀请医疗管理部门和相关科室参加。患者手术涉及多学科或存在可能影响手术的合并症的，应当邀请相关科室参与讨论，或事先完成相关学科的会诊。

3. 术前讨论完成后，方可开具手术医嘱，签署手术知情同意书。

4. 术前讨论的结论应当记入病历。

医方在临床诊疗活动中应当注意：

1. 掌握急诊手术和非急诊手术的明确界限，急诊手术是为了解决紧急抢救生命为目的的，除此之外均属于非急诊手术。

2. 根据制度要求，除以紧急抢救生命为目的的急诊手术外，所有住院患者手术必须实施术前讨论，术者必须参加。实践中往往只有主刀医生签名，并无外院聘请的医生、助手签名。

3. 临床科室应当明确本科室开展的各级手术术前讨论的范围并经医疗管理部门审定，在开展手术前就相应级别的手术进行相应范围的术前讨论。

4. 术前讨论时间一定要在开具手术医嘱，签署手术知情同意书之前，否则容易被认定为伪造的讨论记录。

5. 术前讨论的结论应当详细记录，很多医疗机构通过术前小结的形式进行简要记录，也很容易被鉴定机构认为未进行讨论，特别是对于重大的手术。

（本文系原创，根据真实案例改编，为保护当事人隐私均采用化名）